メディケイドにおけるファーマシーベネフィット改革は、医薬品の透明性を高める

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本記事は英文ブログを日本語に翻訳再編集（一部追記を含む）したものです。本記事の正式言語は英語であり、その内容・解釈については英語が優先します。

クラリベイトの米国マーケットアクセスの専門家が、いくつかの州で行われている薬剤費抑制と透明性の向上を目的としたメディケイド政策の変更について説明します。

 

近年、州政府は医薬品のコスト上昇やそれに伴う隠れたコストに気付き始めました。州政府と連邦政府は、メディケイド費用の大部分を負担しているため、メディケイド費用の増加を抑えることに力を注いでいます。現在は、様々な改革を行うことで、この費用を抑制しようとしています。PBM（Pharmacy Benefit Manager）が、保険会社からの支払額と薬局への支払額を比較して、より高い支払額を得て、その分を利益として確保することはスプレッドプライシングと呼ばれています。

 

一部の州では、メディケイドの薬局給付を管理するPBMを1社に絞ることで、スプレッドプライシングを防ごうとしています。

• オハイオ州では2021年2月、単一の薬局給付管理システムに移行し、すべてのPBM機能を管理するためにGainwell Technologies社（旧DXC technologies社）を採用しました。
• ケンタッキー州では、MedImpact社にメディケイド薬局給付契約を発注し、2021年7月に発効しました。
• ルイジアナ州では、州独自の薬局給付プログラムを実施しています。
• ミシガン州では、薬局給付を切り離し、フィー・フォア・サービスに移行しました。
• ニューヨーク州も同様にフィーフォーサービスへの移行を検討していますが、その計画は2023年4月まで延期されています。

 

他の州では、法案を可決したり、単一のPBMにメディケイドを管理してもらおうとしています。

• ネブラスカ州、テネシー州、オハイオ州、ケンタッキー州、ネバダ州、アイダホ州、アラスカ州、プエルトリコ州、ワイオミング州では、単一のPBMがメディケイドの給付を管理しています（2021年9月時点でのClarivate Medicaid profilesに基づく）。
• ケンタッキー州、オハイオ州、テネシー州、ニューヨーク州など、16近くの州がスプレッドプライシングをコントロールする法案を提出しており、シングルPBMの改革を実施しています。

 

薬局の福利厚生担当者にとってどのような意味があるのでしょうか？

• CVS Caremarkは、単一PBMに移行しつつある州でメディケイド契約を保有するMolina Healthcare、Centene、Aetnaの薬局給付を管理しています。これにより、CVSはメディケイドの会員権を失う可能性がありますが、他のものを得る可能性もあります。
• Magellan Medicaid Administrationは、メディケイドのフィー・フォア・サービス（FFS）会員の薬局給付を管理するために、各州で人気のある会社です（アラスカ州、アイダホ州、ネブラスカ州、ニューヨーク州）。Centene社は、Magellan Health社の買収の最終決定に近づいており、これによりCentene社の強力な政府系保険会社としての地位が強化される可能性があります。OptumRxは、ネバダ州とテネシー州で単一のPBMを展開している。(2021年9月時点でのClarivate Medicaid profilesに基づく）。
• 透明性の高い価格モデルを持つ中小PBMは、価格の透明性に苦労している大手PBMよりも有利です。CVSのような大手PBMは、透明性のある価格モデルの採用を発表していますが、信頼を得ることは困難です。
• CVSのような大手PBMは、ほとんどの州でケア提供のポートフォリオを拡大しており、大規模なクライアント、この例では州全体を巻き込んだ契約を引き受けるのに有利な立場にあります。

 

スプレッドプライシングを抑制するための対策を講じている州

出典: クラリベイト Medicaid profiles、2021年9月

 

薬価の透明性と、その州のメディケイドを管理する唯一のPBMであることによる莫大な交渉力が相まって、医薬品の総コストが大幅に削減される可能性があります。より多くの州が単一のPBMモデルに移行すれば、長期間にわたって大きなメンバーシップを保証する州契約を獲得するための競争が激化する可能性があります。このような改革は、ほとんどのPBMが採用している「パス・スルー・モデル」の有効性に関する疑問に答えることになるでしょう。

 

重要なポイント

時間が経つにつれ、州は第三者支払者やPBMへの依存度を高め、スプレッドプライシングによる財政的損失を受けやすくなっています。2018年にオハイオ州の監査官が発表した報告書によると、スプレッドプライシングによって薬剤費全体が増加していたことが判明しました。現在、各州はメディケイドにおけるこの価格上昇を抑制するためのさまざまな方法を見出しています。例えば、オハイオ州における州が規制する単一のPBMというモデルは、この問題に対する答えの1つになるかもしれません。また、ミシガン州では、FFSへの回帰を決定しましたが、これはスプレッドプライシングを抑制するためには良い選択かもしれませんが、州の管理負担が増えることになります。今後は、価格設定の問題をよりコントロールし、複数のサードパーティPBMを排除するような新しい州レベルの政策が期待されます。

 

このブログは、マーケットアクセス・シニアアナリストのNishitha N. Prabhuとマーケットアクセス・アナリストのLonita Loboが執筆しました。

 

クラリベイトのマーケットアクセス・インテリジェンスは、ヘルスケアのエコシステムと市場ダイナミクスを包括的かつ詳細に把握し、アクセスの障壁をどのように取り除くかを明らかにします。